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Tratamento

Sintomático

Embora haja muitos esforços para encontrar a cura ou o controle da doença de Alzheimer (DA), pouca atenção normalmente é dada ao tratamento dos distúrbios de comportamento que fazem parte do quadro e sabe-se que, mais cedo ou mais tarde, eles irão ocorrer, devendo ser corretamente diagnosticados e tratados. Esses distúrbios são angustiantes para o paciente e atingem particularmente os familiares e cuidadores. O tratamento e controle das alterações de comportamento são muito importantes.
O manejo inadequado dessa questão pode determinar que o paciente seja institucionalizado, muitas vezes sem real necessidade.
Os antipsicóticos, ansiolíticos e antidepressivos estão disponíveis, mas não especificamente aprovados por organismos como a FDA para serem utilizados no tratamento da doença de Alzheimer. Não que os médicos não os prescrevam, ocorre que o fazem sem base sólida, em razão da falta de uma investigação científica rigorosa.
Os poucos estudos disponíveis não são conclusivos, muitas vezes são mal desenhados, com amostragens não representativas e não controlados. A principal missão da FDA é regulamentar e controlar como
a indústria farmacêutica divulga e promove seus produtos, protegendo a
população, inclusive a classe médica, de falsas promessas. Um passo nessa direção foi dado pela FDA em 9 de março de 2000 em Rockville, Maryland, EUA, por ocasião da reunião do seu Comitê Assessor em Psicofarmacologia. Foram convidados laboratórios, pesquisadores e entidades médicas envolvidas com essa questão. Nessa reunião, definiram-se as linhas gerais e os critérios a serem observados e que devem nortear o estudo e a indicação dessas drogas, novas e antigas.
A FDA reconheceu o distúrbio de comportamento de pacientes com DA como uma entidade clínica definida e decidiu não aprovar nenhuma droga já existente para esse fim. Deve-se ressaltar o enorme interesse econômico da indústria farmacêutica, pois as cifras são absurdamente altas e crescentes.
Em um simpósio durante o “World Alzheimer Congress” em 2000, Jeffrey L. Cummings, professor de Neurologia e diretor da Faculdade de Medicina da Ucla School of Medicine Alzheimer’s Disease Center em Los Angeles, apresentou um trabalho demonstrando que na população atendida em seu serviço a ocorrência desse distúrbio é extremamente comum e declarou que esse era um dos maiores desafios no tratamento correto dos pacientes com DA.
Felizmente, mesmo com a falta de estudos sólidos, a maioria desses distúrbios pode ser controlada com a medicação disponível. À medida que a doença evolui, comprometendo cada vez mais a cognição e a funcionalidade, os distúrbios comportamentais acabam por atingir aproximadamente 90% dos pacientes. Estados de agitação psicomotora afetam a metade deles. Vagância, agressividade, ansiedade e alucinações são comuns e determinam muitas vezes que esses pacientes sejam institucionalizados.
Depressão, inapetência, insônia e irritabilidade também são comuns. O uso de antidepressivos sempre deve ser considerado, mesmo em pacientes que não apresentam quadros clássicos. O tratamento correto dessas alterações é muito importante e melhora significativamente a qualidade de vida não só do paciente, como também dos que estão envolvidos em seus cuidados no dia a dia.
De uma maneira geral, os sedativos potentes e de meia e longa vida devem ser evitados, pois podem piorar muito o quadro e, por vezes, apresentam efeito paradoxal.
Drogas antipsicóticas devem ser usadas em doses seguras e suficientes para controlar crises de agressividade e vagância noturna. A escolha da droga vai depender dos efeitos colaterais, do histórico da resposta anterior do paciente e da experiência do médico com o manejo do medicamento.
Algumas vezes vemos pacientes recebendo drogas antipsicóticas em altas doses e por esse motivo também recebem drogas antiparkinsonianas. O mais comum é o biperideno com potente ação anticolinérgica. Deve-se questionar seriamente esse tipo de associação uma vez que existem alternativas mais seguras.
Os ansiolíticos benzodiazepínicos devem ser evitados. De preferência, tentar inicialmente abordagens não medicamentosas é sempre a melhor conduta. Só se estas tentativas fracassarem ou se não forem viáveis, eventualmente, pode-se usar, por breves períodos, aqueles de curta ação como o lorazepan (Lorax®), pois apresentam menos efeitos colaterais e impacto sobre a cognição já comprometida.
Diazepínicos de longa duração como diazepan e flurazepan devem definitivamente ser evitados.
Alguns clínicos relatam boa efetividade e segurança no uso de drogas anticonvulsivantes para tratar agitação e agressividade como a carbamazepina (Tegretol®).
Estados delirantes
Não existe uma boa palavra em português para definir corretamente esse sintoma. Conhecemos e identificamos esse distúrbio como, fantasia, paranóia, etc.
Esse sintoma é diferente do termo “delirium” que se caracteriza pela apresentação de quadros delirantes secundários a uma alteração de substrato orgânico.
Essa dificuldade de definição do termo tem sido objeto de muita polê-
mica e de artigos médicos, que discutem os critérios utilizados na conceituação desse sintoma. Simplesmente dizer que a pessoa “imagina coisas que não existem” é insuficiente.
Pessoas que comungam crenças religiosas, culturas diversas e exóticas, realmente acreditam em certas coisas que outras não acreditam, e nem por isso devem ser rotuladas de “um sintoma”.
A sensação de ser seguido, perseguido, ameaçado sexualmente ou de morte, de que “aquelas pessoas conversando estão conspirando, falando mal de mim” faz parte dessa manifestação clínica.
Em uma perspectiva histórica, August Deter, a paciente inaugural de Alois Alzheimer, apresentou como primeiro sintoma uma crise infundada de ciúmes de seu marido.
Estudos mostram que esse problema é muito frequente e que afeta de 25% a 50% dos pacientes com DA. Essa manifestação normalmente apresenta-se associada a alucinações, agitação e reações catastróficas. O uso de antipsicóticos pode melhorar muito esse sintoma, nunca se esquecendo de seus potenciais efeitos colaterais.
Apenas dois, mas, excelentes estudos, com desenho multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado, de pacientes com essa sintomatologia, estudaram a eficácia de drogas psicotrópicas especificamente em Alzheimer.
O primeiro ensaio concluiu que, com o uso da risperidona, com doses de 1 a 2 mg, o controle do distúrbio era superior ao observado nos placebos, porém isso não ocorria com doses de 0,5 mg.
No segundo estudo, os pesquisadores examinaram os efeitos da olanzepina em pacientes com alucinações e agitação. Concluíram que os sintomas eram controlados com doses de 5 ou 15 mg, mas os resultados também demonstraram que apenas com a dose de 15 mg a eficácia era melhor quando comparada aos placebos.
Agitação psicomotora
A agitação é o distúrbio de comportamento mais comum, afetando mais de 75% dos pacientes com DA, e que aumenta sua frequência à medida que a doença evolui. A agitação costuma ser acompanhada de ansiedade, ilusões e irritabilidade. Nunca é demais relembrar a possibilidade de se estar diante de um quadro que tem outra causa podendo ser uma dor, um desconforto, efeito adverso de medicamentos ou fatores ambientais ou relacionados com os cuidados ministrados. Pacientes com DA não conseguem expressar o que sentem, frio, calor, fome, sede, dor etc. Infecções do trato urinário também podem levar a esse quadro.
Cabe aqui um alerta: não é raro que os familiares de pacientes com agitação ou os responsáveis pelas casas de repouso pressionem o médico para medicar ou aumentar a dose de sedativos, muitas vezes pelo telefone, isso quando não decidem aumentar a dosagem por conta própria, o que pode gerar consequências traumáticas. Essa angústia é facilmente entendida, mas, se não há oportunidade de examinar o paciente, deve-se resistir a essa pressão.
O vínculo entre familiares e médico deve ser de confiança. A família precisa saber, confiar e entender que o que se está negando é para o bem do paciente. É claro que o médico experiente oferecerá alternativas para o controle do sintoma.
Numerosas drogas são utilizadas para controlar a agitação; antipsicóticos, ansiolíticos e anticonvulsivantes são os mais usados.
Os antipsicóticos atípicos como a risperidona, que recebem essa denominação por não apresentarem efeitos anticolinégicos severos , são eficazes se administrados em doses adequadas. Somente os antipsicóticos atípicos e alguns anticonvulsivantes demonstraram eficácia em ensaios duplo-cegos, placebo-controlados na ação contra a doença de Alzheimer.
Em um estudo, doses flexíveis (de 0,5 a 4,0 mg/dia) de risperidona foram significativamente superiores aos placebos em pacientes, apresentando melhores pontuações na avaliação feita com base no Cohen-Mansfield
Agitation Inventory; doses similares de haloperidol não foram positivas. Desde que o uso de haloperidol represente uma queda de 2 pontos
no miniexame do estado mental, a partir de sua introdução, além dos efeitos anticolinérgicos pronunciados, reforça-se a indicação do uso preferencial dos antipsicóticos atípicos.
No estudo citado anteriormente, com a olanzapina na dose 5 ou
10 mg, reduziu-se a agitação avaliada pelo Neuropsychiatric Inventory em 4 pontos,o dobro do benefício verificado com o uso de placebo. Entretanto, mais uma vez, a dose de 15 mg não demonstrou eficácia, reforçando a possibilidade de essa droga ter uma janela terapêutica.
Enquanto não existe uma base neuroanatômica para o entendimento da agitação relacionada com a doença de Alzheimer, Dr. Cummings, eminente estudioso dessa questão, naquele mesmo congresso, relatou que ele e seus colegas haviam identificado alguns fatos animadores. “Examinamos algumas amostras de material obtido por necropsia de pacientes com DA confirmada e aí fizemos uma retrospectiva com os dados do Neuropsychiatric Inventory. Encontramos, nos pacientes com histórico de agitação, uma quantidade muito maior de novelos fibrilares no lobo frontal quando comparados com os que tinham DA mas que não apresentavam agitação. A parte remanescente do córtex frontal estava preservada, e o número de placas amiloides não era diferente entre esses dois grupos. Considero que não estamos muito longe de entender a neurobiologia dos distúrbios de comportamento na doença de Alzheimer”.Concluiu. Depressão
Quando comparada com os sintomas psicóticos, a depressão é menos frequente na DA, afetando de 6% a 10% dos pacientes. Entretanto, cerca de 40% apresentam sintomas depressivos, que podem piorar seriamente a dependência funcional. Esse é mais uma razão para tratar esses pacientes não apenas pela alteração do humor, mas também para a preservação e até na melhoria do estado funcional.
Acredita-se que mais de 40% dos pacientes apresentam esse transtorno afetivo e, quando corretamente medicados, apresentam sensível melhora de um modo geral. Atualmente, a maioria dos pacientes com DA são medicados com os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), que só é descontinuada se após 4 a 6 meses os pacientes não apresentarem um benefício significativo.
Poucos estudos bem controlados investigaram essa questão, os poucos publicados mostraram redução dos sintomas depois de ‘‘6 semanas de tratamento, justificando essa conduta.
Muitas vezes, após a retirada da medicação antidepressiva, observa-se um declínio importante tanto na cognição como nas atividades básicas e/ou instrumentais da vida diária, o que determina a indicação de reintrodução da droga.
Os antidepressivos tricíclicos devem ser evitados por causa de sua marcada ação anticolinérgica. Alguns clínicos iniciam sua estratégia terapêutica prescrevendo esse tipo de medicação antes de introduzir o tratamento específico.
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são a classe de escolha, por apresentarem menos efeitos colaterais – paroxetina (Aropax®), sertralina (Zoloft®), citalopran (Cipramil®) e escitalopran (Lexapro®) – quando comparados com os tricíclicos que devem ser evitados por seu pronunciado efeito anticolinérgico.
A escolha da droga vai depender do perfil que se quer atingir, pois algumas têm ação sedativa e ansiolítica, enquanto outras não apresentam essas características.
Alguns antidepressivos interagem com alguns anticolinesterásicos, devendo merecer uma avaliação quando da indicação.
Anticolinesterásicos
Se bem que os inibidores de colinesterase sejam classicamente e indicados por seus efeitos na esfera da cognição e no retardamento da evolução da doença, eles também auxiliam no controle dos distúrbios de comportamento. Embora as evidências que apoiam o uso para esse fim sejam quase sempre indiretas, existem algumas maneiras de entender o impacto que essas drogas causam.
Estudos epidemiológicos demonstraram que, por exemplo, pacientes com DA que estavam sendo medicados com donepezil usavam muito menos antidepressivos, antipsicóticos e ansiolíticos quando comparados com aqueles que não utilizavam o anticolinesterásico. Esse fato ilustra muito bem o efeito que essas drogas têm sobre o comportamento dos pacientes com DA.
Dentre alguns ensaios semelhantes, um mostrou que pacientes com DA que estavam internados em uma “Nursing Home”, com no mínimo de 3 pontos no “Neuropsychiatric Inventory”, receberam rivastigmina.
Na 52ª semana, o nível de distúrbios de conduta e de alteração de humor, apatia, ilusão, alucinações e abulia cognitiva havia diminuído sensivelmente. Foi surpreendente verificar que a medicação não teve nenhum efeito sobre a agitação de apresentação aguda, demonstrando a heterogeneidade clínica desses sintomas e a variedade da resposta farmacológica.
A combinação dessas drogas é muitas vezes necessária para atingir o objetivo do tratamento, porém não se deve perder de vista que a maioria desses pacientes são idosos, que recebem outros medicamentos para o controle de doenças concomitantes e assim, a interação medicamentosa é esperada e deve ser evitada.
A população mais afetada pela DA pertence à faixa etária geriátrica, devendo-se, portanto, levar em conta as peculiaridades clínicas desse grupo que será tratado.
A farmacocinética e a farmacodinâmica modificam-se durante o
processo de envelhecimento. Vários sistemas apresentam desempenho funcional diminuído, alterando a absorção, a distribuição e o metabolismo das drogas. Isso ocorre especialmente nos tratos gastrintestinal, cardiovascular, renal e hepático, na relação gordura/músculo, nos níveis de albumina e na hipersensibilidade de receptores a certas substâncias, aumentando a possibilidade de interação. Algumas regras sempre são úteis quando se prescreve para pacientes idosos:

• Iniciar com doses pequenas e ir aumentando devagar, introduzir uma medicação por vez e evitar ao máximo a polifarmácia.
• É importante nunca esquecer que drogas com ação sedativa podem levar à hipotensão ortostática, resultando em quedas que podem provocar fraturas de fêmur, causando complicações, limitações e muitas vezes levar à morte.
• É essencial que o médico, os familiares e o cuidador estejam em permanente contato, agindo em conjunto, para que o paciente esteja protegido de iatrogenias por falta de orientação. É imprescindível também que sejam fornecidas informações corretas para que o tratamento possa ser ajustado de acordo com o caso.
• Os familiares e cuidadores devem estar informados sobre o curso e a evolução esperada da doença.
• Saber com antecedência o que pode ocorrer e o que se pode esperar em termos de resultados da terapêutica adotada diminui a ansiedade, o medo do desconhecido e contribui para um padrão melhor de cuidados.
• A informação associada à solidariedade ainda é a arma mais poderosa no enfrentamento dessa grave questão de saúde pública.

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